Imię i Nazwisko
Nr telefonu
E-mail
Jak oceniasz swoją aktywność fizyczną?	niska umiarkowana duża sportowiec
Jaki rodzaj pracy wykonujesz?	siedząca fizyczna uczeń
W jakich godzinach pracujesz?
O której godzinie zazwyczaj wstajesz?
O której godzinie zazwyczaj kładziesz się spać?
Czy w przeciągu ostatnich 6 miesięcy odchudzałaś/eś się?	tak nie zmiana nawyków żywieniowych
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodziłaś/eś zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej lub przewodu pokarmowego? Jeśli tak to jakie?
Czy palisz papierosy?	tak nie
Czy cierpisz na alergie lub nietolerancje pokarmowe? Jeśli tak, na jakie?
Czy masz problemy skórne? Jeśli tak, jakie?
Czy chorujesz na coś przewlekle np. cukrzyca, nadciśnienie czy tarczycę? Jeśli tak to jakie?
Czy osoby z Twojej najbliższej rodziny (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie) też chorują na te choroby? Jeśli tak, na jakie?
Czy zażywasz regularnie jakieś leki? Jeśli tak to jakie?
Czy stosujesz suplementy diety? Jeśli tak to jakie?
Ile posiłków dziennie zjadasz?	1 2 3 4 5 6 więcej
Co najczęściej pijesz?
Jak dużo płynów pijesz w ciągu dnia?	mniej niż 1l 1-2l powyżej 2l
Jakich produktów nie lubisz jeść i nie chciałbyś mieć w swoim jadłospisie?
Jakie produkty lubisz jeść?
Czy regularnie się wypróżniasz? Ile raz dziennie?
Czy posiadasz aktualne wyniki badań krwi? Jeśli tak to wyślij je tutaj (pamiętaj, żeby zakryć swoje dane osobowe).
Usługa dietetyka zostanie przygotowana według najlepszej, aktualnej wiedzy, jednak z uwagi na specyfikę i złożoność ludzkiego organizmu nie gwarantuje osiągnięcia pożądanych rezultatów. Oświadczam, że dane znajdujące się powyżej są prawdziwe i mam świadomość, że w przypadku zatajenia jakichkolwiek informacji opracowana dieta może nie przynieść efektów, a w przypadku informacji o stanie zdrowia, doprowadzić do jego pogorszenia.	tak
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach świadczenia usługi dietetyka. Przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych jest Dietica Anna Majchrowska, 75-232 Koszalin, ul. Kosynierów 3, mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich brak uniemożliwia poprawne wykonanie usługi. Dane zostaną należycie zabezpieczone i nie będą udostępnianie podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa.	tak

Wyślij

Formularz został wysłany — dziękujemy.

Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

pierwsza

wizyta

umów wizytę w gabinecie

DIETA ONLINE

Dietetyk Koszalin

Dieta online

Poradnia dietetyczna Koszalin